调查问卷

     班级_________________       姓名______________

1. 你家中有几口人？都是谁？

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2 .你的父母与你生活在一起吗？

A. 与父母在一起         B.与母亲在一起         C.与父亲在一起  

D.与爷爷、奶奶在一起      E.住在其他亲属家中

3、你父母的文化程度是？

   A.文盲   B.小学及初中  C.高中     D.大学

4. 你的父母外出打工吗？

   A.父母一方外出打工   B.父母双方外出打工

5. 你认为你的父母关心你的学习吗?

  A.关心   B.不关心   C.平时不关心,考试后关心成绩

6.你认为父母爱你吗？

  A.很爱  B.说不清楚   C.不爱

7.你最喜欢的人是谁？

  A.爸爸  B.妈妈   C.爷爷   D.奶奶      E.其他

8.你觉得你的家庭和谐吗?

A.很和谐  B.一般和谐父母有时争吵  C.很不和谐,父母经常争吵

9.你的家长对你的教育方法是什么？

 A.唠叨训斥、打骂   B.表扬鼓励   C.与老师联系沟通   D.耐心询问

10.你的家长对你最关注的问题是什么是什么？

 A.学习成绩   B.思想品德   C.身体状况   D.心理状况

11.你的家长经常和你沟通吗？

 A.偶尔和我沟通   B.经常与我沟通  C.不与我沟通

12.当你犯错时，分母对你的态度是？

 A.说理教育   B.不问原因一顿打骂指责  C.听之任之，不管此事

13、你认为自己是哪种性格的人?

A.性格内向不善言语     B.性格外向，有话就将    C.性格暴躁，易冲动  D .其它

14、你认为品德和知识哪一样更重要？

 A.品德与知识一样重要  B.知识重于品德  C.品德重于知识  D.说不清楚

15.你是否愿意学习？

   A.愿意    B.不愿意    C.时而愿意时而不愿意

16、老师讲课时，你通常有什么样的表现？

A、上课认真听讲  B、上课走神，开小差  C、玩东西，看课外书

  D、课堂起哄吵闹

17.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分？

 A.60分以下    B.61-89分  C.90分以上

18.你经常被老师批评吗？

 A.经常     B.很少    C.从没有过

19.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？

A.承认自己错误，及时改正      B.将错误推到他人身上   

C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误    D.表面承认错误，事后有时还犯

20.你通常的娱乐活动是什么？

  A.看电视    B.读书     C.打电脑游戏    D.看电影E.体育活动F.其他：

21.你觉得老师在课上是否注意对你进行必要的心理健康方面的指导？

 A.很注意  B.时有时无   C.基本没有这方面的指导

22.你觉得哪类老师对你的学习态度和心理影响较大？

 A.有爱心负责任  B.教学能力好   C.能严格要求  D.缺乏责任感,教学能力差

23.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？

A.没有做   B.在学校做完了    C.老师没留    D.其他：

24.你遇到挫折和困惑时向人倾诉吗?

 A.是的   B.偶尔向人倾诉  C.很少向人倾诉

25. 你遇到挫折和困惑时喜欢向谁倾诉？(可多选)

 A.父母   B.老师    C.好朋友   D .谁也不说 

26、你与同学相处怎么样？

 A.较为融洽  B.不愿意与人交往  C.关系紧张，不友好

27.你是否觉得自卑,总觉得自己是“丑小鸭”，比不上别人？

A.是    B.否    C.无所谓

28.你觉得真正理解你的人很少吗？

A.经常有这种感觉     B.没有这种感觉   C.这种感觉时有时无

29.你是否对身边的人不信任，存在多疑心理？

A.是     B.否   C.不知道      D.其他

30.你觉得自己是否需要进行心理健康方面的指导？

A.很需要  B.有没有都行  C.不需要